加强系统行风建设，提升群众对医保工作的认可度。坚持人才引领发展，打造忠诚干净担当的高素质医保干部队伍，牢固树立医疗保障部门清廉务实的良好形象。以下是小编整理的关于医保工作总结及2024年工作计划【四篇】，仅供参考，希望能够帮助到大家。
【篇一】医保工作总结及2024年工作计划
**县医疗保障局坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立“以人民为中心”的发展思想，在区、市医疗保障局和县委县政府的领导下，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作要求，持之以恒建制度、深改革、强监管、优服务，认真解决群众反映强烈的突出问题，全力提升人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
20***年上半年，医疗保障局认真贯彻落实***总书记来*视察重要讲话精神，紧紧围绕全面落实医疗保障各项惠民政策扎实开展各项工作。现将20***年上半年工作进展情况总结如下。
一、工作开展情况及取得成效。
(一)认真学习贯彻落实***总书记来*视察重要讲话精神。组织党员干部学原文、读原著，认真学习领会党的十九大、十九大历次全会精神及***总书记来*讲话精神，通过交流研讨、开展主题党日活动等形式，使大家理解、领会讲话精神，真正使讲话精神入脑入心，按照意识形态工作责任制相关要求，积极研究和探索新形势下意识形态工作的特点和规律，有效推动意识形态工作抓深走实，扎实做好**县医疗保障各项工作，以实际行动做好“六稳”工作、落实“六保”任务。
(二)全力做好疫情防控工作。按照区、市、县疫情防控工作要求，积极落实新冠肺炎医疗保障政策，将发热门诊发热病人检查、治疗费用纳入医保报销，将新冠肺炎检测检验试剂和检查费用纳入医保支付范围。我县疫情防控工作开始，按照区、市文件精神为县人民医院预拨疫情防控医保专项资金**万元。同时响应县委、政府和疫情防控指挥部疫情防控要求，我局抽调局机关和中心人员支持疫情防控工作。
(三)进一步完善医疗保障支付制度改革。一是完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。二是按照**市医疗保险按病种分值方式付费支付方式改革整体部署，推进落实各项政策参数，协调医疗机构人员培训和HIS端口改造，配合按病种分值付费支付方式改革任务。目前，按病种分值付费支付有序推进。三是扎实做好零星报销，不断提升群众满意度。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊转院等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。
（四）全力做好医保扶贫各项政策。一是全面落实医保扶贫各项政策，加大城乡医保参保扩面力度，确保“两不愁三保障”中的医疗保障应保尽保，目前**县20***年度城乡居民参保**人，其中建档立卡人员**人，建档立卡人口实现**参保。二是确保全县建档立卡贫困户参加基本医疗保险和大病保险，落实贫困人口基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助政策倾斜，实现区域内“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”，确保建档立卡贫困人员年度住院合规费用报销比例不低于90%，当年自付费用不超过5000元。
（五）强化医保基金监管。一是加强与公安、卫健等部门协调配合，形成综合监管的局面，我局按照全市打击欺诈骗保的工作要求，结合全区开展以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，集中宣传相关法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人群法制意识，努力营造“不能为、不敢为”的社会氛围，实施行政执法“三项”制度，完善“双随机、一公开”监管机制，强化制度监管，实行医疗费用和医疗质量双控制。组织工作人员开展进村入户发放“医保政策问答”书**余份，极大提高了贫困人口对医保政策的了解。在集市、广场利用展板、横幅宣传*次，共发放宣传彩页、折页**余份。二是组织各医药机构负责人认真学习***总书记对医保基金监管工作的重要批示指示及区市县关于加强医保基金监管的文件、会议精神，要求各医药机构积极配合区市交叉检查、飞行检查，按照区市要求开展专项治理“回头看”工作，促进基金监管从治标向治本的方向性转变，并与各定点医药机构签订“防范欺诈骗保承诺书”，切实压实责任，从源头解决欺诈骗保问题。经审查20***年专项治理“回头看”工作追回医保资金**万，市医疗保障局对**检查中发现低指征住院、多计费用、串换项目收费等违规问题，我局及时对**法人进行了约谈，追回医保资金**元。
（六）全面提升医保电子凭证激活使用率。及时召开医保电子凭证推广培训会，切实提高我县广大参保群众对医保电子凭证的知晓率和使用率，提升医保公共服务水平，广泛开展线上线下宣传，营造良好的宣传推广氛围。一是利用微信平台投放广告及支付宝公司在全县范围内逐村指导激活医保电子凭证,推广激活奖励机制，大力进行线上线下推广。二是局机关及局属单位全员参与，争当医保电子凭证推广员，通过微信公众号、微信群、QQ群、朋友圈等转发激活医保电子凭证推文和宣传指引，向参保人普及医保电子凭证应用范围并引导激活。三是在县领导的大力支持下，动员各乡镇党委政府，发动乡村干部、村医等工作人员积极参与，争当推广员，发挥了不可替代的作用；四是在定点医药机构、医保服务大厅张贴宣传海报、摆放宣传资料。着力扩大宣传覆盖面，不断提高群众知晓率，共同营造良好宣传氛围。
（七）持续推进医疗保障系统行风建设。始终坚持以人民健康为中心，进一步加强医疗保障系统行风建设，彻底打通医疗保障为民服务“最后一公里”,切实提供优质、便捷、高效的医疗保障服务。一是建立行风建设工作责任制。把行风建设纳入干部职工奖惩评价体系，与业务工作统一研究部署，不断强化为民办事能力；二是进一步提升经办服务水平。通过在**个乡镇基层民生服务中心办理，方便参保群众办事，确保改革任务落实。完善优化岗位设置，充实一线经办力量，简化办事程序，提高经办能力和水平，提升工作效率，更好地服老百姓。三是加强标准化信息化建设。认真落实“按病种付费为主的复合型支付方式改革”任务，将住院费用控制有关指标与定点医药机构签订协议，纳入年度考核管理，推进医保基金总额控制付费方式改革工作。
二、存在问题。
（一）健康扶贫政策及医疗保险政策性强、内容多，在政策宣传方面还不够，群众对政策的理解和知晓率不高。
（二）医保扶贫涉及部门、单位较多，经办程序繁杂，且经办人员有限，在执行过程中还存在不够细、不够深入的问题。
（三）受本县医疗技术力量的限制，我县人员外出就医较多，基金承受能力有限。
（四）基金监管由于人员不足，涉及面大且专业性强，经办机构忙于基金兑付和零星报销工作，在基金监管和两定机构的监管中，难度较大。
（五）医保电子凭证推广使用率低。
三、下半年工作计划。
按照20***年区市县医疗保障工作安排，下半年集中抓好以下几方面工作。
(一)医保经办工作。
一是深入基层医疗机构，特别是村卫生室，开展深入调研工作,搜集基层目前面临的医保信息化建设当中存在的问题，加强分析，探索解决问题的新途径，提升医保经办服务能力。二是坚持以人民为中心的理念加强医保经办队伍建设，采取多种形式，加强政策业务培训，提高办事效率，确保参保群众的待遇享受。
(二)政策宣传工作。
拓宽宣传渠道，采取线上线下相结合方式，通过微信公众号、政策培训、面对面宣传等方式，打开政策宣传通道，争取20***年度城乡居民全员参保，确保建档立卡人口全员参保，全面提高医保电子凭证激活使用率，并定期开展强化基金监管、医保扶贫、城乡居民医保、城镇职工医保生育政策等专题宣传和培训工作，不断加强医保政策宣传力度，形成人人了解医保、人人享受医保的氛围，切实提高参保群众获得感和满意度。
(三)基金监管工作。
一是织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善协议管理内容，强化协议监管力度，持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，促进基金监管工作从治标向治本转变。二是建立健全医疗保障信用管理体系，创新监管方式，探索第三方服务机构参与监管，不断加强监管力量；对监管人员进行规范化、长效性专业培训，提升人员业务能力和监管水平。三是根据《关于印发<**年全区定点医药机构现场检查清单>的通知》、《医疗保障局关于做好20***年全区定点医药机构第一次现场检查全覆盖的通知》文件要求，扎实开展全覆盖检查工作，切实把此项监督检查工作抓实、抓好。
（四）医保扶贫工作。
一是加大医保扶贫政策宣传力度，继续走村入户开展以点对点、面对面、微信公众号等多种形式的宣传活动，提高贫困人员医保政策知晓率。二是指导定点医药机构熟练掌握医保政策及系统操作流程，进一步提升医保经办服务能力和水平。三是紧盯“基本医疗有保障”，重点监测全县建档立卡人员参保信息动态调整、医疗保障政策、费用落实情况以及大额医药费用患者补偿等情况，对存在潜在返贫风险的贫困人员，及时进行综合研判、处置，确保医保扶贫政策落实到位。
【篇二】医保工作总结及2024年工作计划
20***年，在市委、市政府的坚强领导下，医疗保险局坚持以***的中国特色社会主义新思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和十九届六中全会精神，积极推进市委、市政府中心工作的高效落实。
一、中心工作完成情况
1、始终坚持明确的政治旗帜。医疗保险局始终坚持以***的中国特色社会主义新思想为指导，以“两个维护”为党的政治建设的首要任务，以政治建设为指导，全面从严治党，不断提高政治判断力、政治理解力和政治执行力。截至目前，已召开局党组扩大会、局务会、全体干部职工会90次。会议学习了党的二十大精神、***总书记在建党100周年纪念大会上的讲话、党的十九届六中全会精神、中共中央关于党百年奋斗的重大成就和历史经验的决议、《告全党全军全国各族人民书》;学习了中央纪律检查委员会干部梁磊的文章、洪江市第六届纪律检查委员会第二次全体会议郑小胡书记的讲话和纪律检查委员会书记吴辉的工作报告;20***年闭卷进行党的知识测试。通过率先学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推进各中心工作的实施提供强有力的政治保障。
2、牢牢把握意识形态主动权。医疗保险局始终把意识形态和网络意识形态工作放在突出位置，带领全局工作人员落实意识形态工作责任制。今年以来，中央、市委对思想工作的部署和要求进行了11次传达和学习。印发《洪江市医疗保障局20***年思想宣传工作计划》，制定落实《洪江市医疗保障局党组网络意识形态工作责任制实施细则》，将意识形态、网络意识形态、党建、党风廉政建设纳入团队成员“一岗两责”范畴，牢牢控制网络意识形态的主导权。根据网信办工作要求，加强网络舆情管控和处置，全年办理17份网上咨询和投诉回复。
3、持续严肃党的组织生活。进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共12次;根据市委组织部部署要求，召开了20***年度组织生活会，领导班子成员均以普通党员身份参加双重组织生活。按照市委组织部《关于开展党支部“五化”建设考评升降级管理工作的通知》和《关于开展20***年软弱涣散基层党组织排查整顿工作的通知》要求，严格按时间节点完成上报、整改工作;经党组研究同意，向机关工委提交20***年度先锋支部申报资料，并予20***年8月被洪江市组织部授予“先锋支部”称号。
4、严格党员干部教育培训。印发《洪江市医疗保障局20***年干部教育培训计划》，利用“怀化市干部教育培训网络学院”、“学习强国”等平台加强党员学习教育;深入推进法治宣传教育，开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中学习，开展打击欺诈骗保宣传月活动，不断提升干部理论素质和业务水平，着力打造一支忠诚干净担当的医疗保障干部队伍。
5、加强党风廉政建设。一是加强组织领导。出台《洪江市医疗保障局20***年党风廉政建设和反腐败工作要点》，制定领导班子、领导班子成员党风廉政建设责任清单，明确党风廉政建设责任和重点任务目标，无违反政治纪律和政治规矩行为发生。二是抓实党风廉政建设。印发了《创建“清廉机关”实施方案》，全年专题研究部署党风廉政建设2次，开展干部职工廉政谈话15人次，开展公职人员违规借贷谋利问题专项治理、深化整治领导干部违规收送礼金问题，并签订承诺书。三是抓实纪律作风建设。局班子带头落实中央八项规定及实施细则有关精神，狠抓干部作风建设，印发了《20***年深入开展洪江市清廉医保“三创建”实施方案》，不断优化医保经办服务，全年未发生“吃拿卡要”等违反作风纪律问题。
6、抓实人大政协工作。一是切实加强理论学习。医保局将人民代表大会制度、***总书记关于加强和改进人民政协工作的重要论述纳入党组中心组学习内容，提升干部职工理论水平。二是认真办理意见提案。20***年，我局共收到人大代表建议2条、政协委员提案1条，均已按照规范程序进行办理回复。三是主动接受人大评议监督。按照人大工作安排，我局主动配合支持人大常委会对医保工作的评议，认真落实人大常委会审议意见。四是认真办理群众信访工作。4月份开通与12345热线合并的医保服务专线，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见。共收到便民服务热线咨询、投诉案件42件，均已按照政策规定和程序进行办理。
二、主体业务工作完成情况
1、完成20***年度基本医疗全覆盖任务。20***年度，我市城乡居民参保人数326439人，城镇职工参保人数24834人，总参保率102.8%。其中16488名农村困难人员已全部纳入基本医疗保险覆盖范围，资助参保金额654.41万元，资助政策落实到位。全年城乡居民医保基金总收入约30422万元，城镇职工统筹基金收入约5104万元。
2、持续推进医保支付方式改革。根据国家、省、市医疗保障局《DIP支付方式改革三年行动计划》，在我市推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式(DIP)改革。印发《洪江市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，确定洪江市人民医院、洪江市中医医院为改革试点医院，组织试点医院成立了DIP支付方式改革工作领导小组，组建本医院专家团队，做好病案首页等前期基础工作，共上报专家21名，同时对符合条件的10家定点医疗机构历史数据进行第一轮上报，DIP付费方式改革正有序进行中，确保明年1月实现支付。
3、推进药品耗材集中带量采购，强化医疗服务价格管理。一是组织公立医疗机构完成药品耗材带量采购的报量、集采、线上结算任务。第二批集采续约药品采购周期于4月30日结束，我市完成合同总量的212.32%，单个品种全部完成任务;第四批集采续约药品采购周期于5月9日结束，我市完成合同总量的174.21%，单个品种全部完成任务。采购周期内的第五批次带量采购周期于11月24日结束，我市完成合同量的237.30%。广东联盟及第三批协议未到期集采药品、株洲六市联盟低值耗材及药品扩围正有序进行，医保基金为采购医院预付了50%的货款。药品采购平台结算保持在95%以上。二是组织各公立医疗机构切实做好20***—20***年医疗服务价格动态调整监测数据上报，加强医药服务价格日常监测评估，落实医疗服务价格重要事项报告制度，严格规范公立医疗机构价格等级类别管理和床位费价格管理。
4、坚持打击欺诈骗保，强化医保基金监管。一是开展了医保卡违规兑付现金乱象重点整治工作，对辖区内医保刷卡定点医药机构的刷卡数据及医保个人账户结算数据开展清理，共完成297条疑点数据核查，核查率100%。二是根据怀化市医保局统一部署，我局联合卫健局、公安局下发了《洪江市开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》，并对定点医疗机构进行了全覆盖督导检查。三是完成20***年10月怀化市集中整治办公室交办案件的处理，完成了对血液透析机构、同新精神病医院的专题检查。四是以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题，开展了20***年医保基金监管集中宣传月活动。
5、全面落实医疗待遇保障政策。落实困难群体参保分类资助政策，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围。完成20***年特殊病种评审;做好了两病门诊、乡村振兴、医疗救助转移支付评价等待遇保障的数据分析上报，查实了核工业困难群体医疗救助现状;完成了城乡居民及职工基本医疗保险制度和政策调研，梳理了待遇保障政策清单。因医疗救助、意外伤害等医保政策调整，制定城乡居民待遇保障政策宣传册35000余份，联合乡镇、医疗机构多方式多渠道开展了医保政策宣传。
6、不断提升经办服务能力。推动医保政务服务事项网上办、一次办，进一步健全“好差评”制度，全年窗口办件好评率100%，多次被洪江市政务中心评为"优秀窗口"、“优秀首席审批员”。实现医保服务热线与“12345”政务服务便民热线有序衔接，20***年已实现15个定点医疗机构普通门诊费用跨省结算。9家市级定点医疗机构接口改造、医保贯标工作有序开展，目前9家均已完成贯标工作，接口已完成5家，年底将全面完成。通过开展班子成员、医保事务中心主任“走流程、解难题、优服务”活动，不断提升了服务效能。
7、加强两定机构管理。一是对121家两定机构开展20***年度考评工作。对考核“不合格”等次的成健医院实行“暂停医疗保险业务限期1个月整改的处理”。二是做好日常结算审核，每月审核人员按5%的比例抽查病历与系统比对审核，发现问题及时反馈给医院督促整改到位。三是制定细则，组织定点医药机构每月进行自查自纠。四是科学编制20***年总额预算。根据4月14日怀化市医疗保障局下发的《关于进一步加强20***年基本医疗和生育保险基金总额预算管理的通知》(怀医保发〔20***〕10号)要求，结合我市城乡居民、城镇职工医保基金运行实际，编制了20***年洪江市医保基金总额预算方案，并于市人民政府第13次常务会议进行了审议通过，与定点医疗机构签订了协议。
三、存在的主要问题
1、城乡居民医保基金运行困难，收支矛盾突出。受脱贫攻坚期间保障政策、市级统筹后定点医院开放地域限制、支出新冠病毒疫苗和接种费用、住院人次和住院次均费用每年递增等因素影响，我市城乡居民医保基金难以满足支付需要，再加上我市毗邻怀化市，医保基金流入市级医院占比较大。
2、人员配备急需补充。我市市域内定点医药机构点多面广(定点医疗机构36家、定点药房134家、定点诊所13家、村卫生室217个)，而在岗工作人员只有34人(含乡村振兴驻村2人)，要负责定点医药机构的报账审核、日常监督管理以及35万参保人员的医保经办服务，任务十分繁重。如医药服务和定价采购股、待遇保障股、基金监管股都仅有1人，审核员(医学专业)8人都兼其他岗位，医保基金监管装备、专业人员严重不足，监管手段和方式单一，尤其缺少法律法学专业人才。
四、下一阶段工作打算
1、继续加大2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作力度。由税务部门牵头，积极与乡镇加强沟通，加大宣传力度，持续推进2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，确保在集中缴费期内完成参保缴费任务。
2、进一步完善医保体系建设。通过建设标准化规范化的医保经办平台，增强医保公共管理服务力量，积极推进医保服务下沉，打造医保经办“15分钟服务圈”，建立“便民、规范、高效”的“一体化”医保经办服务。全力抓好医保贯标、接口改造、移动支付和电子医保凭证激活等工作，确保工作有力度、有进度，保证15项业务编码落地应用不打折扣。
3、进一步加强基金运行管理。围绕基金预决算和总额管理，进行科学合理评估测算。强化基金管理，规范基金支出拨付流程。抓好医保基金集中整治，深入开展重点领域欺诈骗保专项行动，保持监管高压态势，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查全覆盖，巩固医保基金监管的高压态势。做好疫苗用药经费保障，持续做好巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，助力乡村振兴发展。
4、进一步深化医疗保障改革。根据《DIP支付方式改革三年行动计划》，推进区域点数法总额预算和按病种分值付费方式(DIP)改革。2023年1月实现市域内两家二级医院DIP实际结算。持续抓好药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格改革。进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品并及时做好线上结算，提升医保基金使用效率。
5、进一步锻造过硬医保队伍。加大医保基金监管骨干专业化建设。持续开展“清廉医保”建设工作，深入推进“三整顿两提升”干部作风建设专项活动，加大“模范机关”创建力度。健全内控管理机制，持续开展公职人员违规借贷谋利问题专项治理等工作，营造风清气正的良好政治生态。
【篇三】医保工作总结及2024年工作计划
20***年，江北区医疗保障局坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实省、市医疗保障工作要求，紧紧围绕区委区政府决策部署，紧抓医保改革契机，努力推进江北区医疗保障事业高质量发展，努力当好浙江建设“重要窗口”模范生。上半年，现将20***年上半年工作情况及下半年工作思路简要报告如下：
一、20***年度上半年工作总结
（一）聚焦建党百年，深入推进党史学习教育。一是加强领导带头学。局党组坚持以上率下、全面推进，推动学习教育深入开展。拟定《中共宁波市江北区医疗保障局党组关于开展党史学习教育的实施方案》，围绕***总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话精神以及中央、省、市、区有关文件精神，明确总体要求、学习内容、主要任务，紧盯时间节点，确保党史教育各项工作迅速展开。截至目前，局理论中心组带头开展学习研讨4次。二是深化党员集中学。结合“三会一课”、“周二夜学”、专题培训等形式，同时依托“学习强国”资源平台将党史学习融入日常，深化学习效果，截至目前，实现“学习强国”学习全覆盖，“周二夜学”中党史专题学习研讨6次。组织完成局全体党员及入党积极分子《论中国共产党历史》《毛泽东邓小平江泽民胡锦涛关于中国共产党历史论述摘编》《***新时代中国特色社会主义思想学习问答》《中国共产党简史》四本必读书目的征订，实现必读书目全覆盖。此外，组织开展医保政策业务学习，以学促行，充分调动机关党员开展党史学习教育的主动性和积极性，增强了“医保为民”的本领。三是多种形式深入学。积极开展党史学习教育主题宣讲，在局党支部、团支部的组织安排下，开展了“学党史、谈使命”微党课，积极选派青年干部参加全区青年理论宣讲大赛暨微型党课大赛，选派党员干部参加区党史知识竞赛；此外，赴宁波北仑张人亚党章学堂开展“重温党史激情怀、锤炼党性践初心”主题党日活动。结合4月份医保基金宣传月活动，成立普法宣传小组，开展“‘医’心跟党走，‘保’障为民生”实践活动并做好“五进”现场宣传，发放各类宣传资料1万余册，参与现场活动的群众达500余人次；组织全区定点医药机构专题培训，培训人员共260人，有效拓宽我局党史教育覆盖面。
（二）深化改革实践，着力推进医保“数字化”转型。一是提升医保电子凭证“应用率”。制作宣传海报和折页、电子医保凭证申领使用简介、给学生家长一封信等，通过各级医保经办机构、定点医药机构、街道（镇）、学校、企业等进行推广，并与腾讯公司合作开展电子医保凭证有奖激活活动，方便参保群众全面了解、积极参与。此外，走访指导辖区大型医疗机构、连锁药店，进一步提高医保电子凭证使用率，促进申领、使用率整体提高。截至目前，我区医保电子凭证激活率达52.2%、结算率达4.63%。二是提升政务服务“网办率”。开展医保经办培训班和“云课堂”直播，并通过8718前洋直播平台开展线上培训讲解,通过医保政策在线讲解和“浙里办”现场操作示范，让企业和群众学会在线办理医保业务；在医保大厅增设平板电脑，面对面指导办事群众在线办理医保业务；开展医保在线经办宣传，通过印发宣传单、建立钉钉和QQ群等方式，多形式、多角度、广覆盖宣传引导，有效提高医保在线经办知晓率和使用率。此外，针对浙江政务服务网2.0新推出后暂时存在的应用、查询不便等共性问题，汇总问题、形成建议、协调反馈，及时疏通网上办事的堵点。三是推进医保信息业务编码“标准化”。全面贯彻12项国家医保信息业务编码标准，指导定点医药机构按要求做好国家医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护。截至目前，已完成全部197家定点医药机构、1502名医生、1218名护士、279名执业医师及药师的国家编码映射；28000余条医疗服务项目、22000余条药品、4500余条医用耗材的国家编码比对及编码入库备案；29家医疗机构门诊慢性病和医保基金结算清单数据上传；70余条贯标问题数据核查整改，并做好新增贯标数据审核上报和赋码工作。四是推进管理服务“精细化”。制定《关于提升医保经办服务满意度工作方案》，创新工作理念，优化业务流程，调整医保“最多跑一次”事项清单，重新认领事项10个，调整事项16个；加强部门协调，会同大数局清理我局超期件9件；有效降低差评件数量，上半年差评件数量（4件）为全市各区县最低。此外，持续推进精准高效参保，截至6月底，我区户籍人口参保率达99.6%，参保人数达273493人。五是实现转移接续“一网通办”。积极对接“长三角跨省医保关系转移接续平台”，实现与上海全市，江苏徐州、常州、无锡、连云港、盐城、宿迁、泰州和安徽省本级等省市的医保转移接续“一网通办”，方便参保人“一站式”办结医保转移接续业务。
（三）突出质量效益，精准实施惠民减负举措。一是积极开展漠视侵害群众利益问题专项整治。根据上级工作要求，我局及时制定《开展困难群众因病致贫返贫问题专项治理工作方案》，将困难群众因病致贫返贫问题专项治理作为年度重点工作切实抓紧抓好。承办医疗救助工作以来，我局累计救助84125人次、支出医疗救助资金794万余元。20***年协同有关部门积极做好个人年度自负超5万元的高额医疗费用困难人员帮扶救助，共计救助13人。二是高效承接职工医保“二次申报”。社保省集中后，职工基本医疗（生育）保险与社会保险完全拆分，职工基本医疗（生育）保险的征缴模式由原五险统一申报调整为“二次申报”，由医保经办机构负责承接。为积极适应新形势，提高经办效率，我局制定《职工基本医疗（生育）保险二次申报工作预案》，及早宣传引导、增设潮汐窗口、开启延时服务，确保业务顺利开展。截至目前，已顺利完成职工医保申报业务6000余件，一次办结率和群众满意率均达100%。三是稳妥实施职工医疗保险单位缴费费率减征。根据市局《关于做好阶段性降低医疗保险单位缴费费率工作的通知》文件要求，核对并减征20***年12月份医保单位缴费部分，共计16990家单位，168799人，减征金额6436.08万元。四是继续做好20***年度低边人员参保资助。加强与街道、甬城农商银行等部门高效协同，严格审核资助申请材料，顺利将资助金发放资助对象，切实减轻困难群众参保负担。20***年，共资助三老人员和精减退职职工105名，资助金额35230元。
（四）严格准入支付，规范医药机构协议管理。一是规范定点医药机构准入管理。邀请驻区委宣传部纪检监察组参与定点准入现场审核，上半年，共受理6家医药机构的准入申请，经网上审核、现场检查和专家评估，全部审核通过，已签订医保服务协议4家，其余2家经医保系统测试合格即可签订。此外，及时做好约200条信息变更登记，并与相关定点医药机构重新签订医保服务协议。二是推进医保支付方式改革。持续推进辖区10家定点医疗机构DRGs点数法付费改革，以第九医院为试点，探索建立病案填报、反馈复核工作机制，并积极在全区推广应用，进一步提升我区病案入组率和DRGs点数法付费精准率。三是开展统算数据分析。为加强医疗保险总额预算付费管理，我局在积极开展定点医疗机构预算总额指标解答和控费指导的基础上，合理审慎做好预算指标调整初审上报。上半年，共初审通过因床位数增长申请增加20***年度医保预算总额的医疗机构3家合计增加1291万元，以及因职工医疗、生育两险合并申请增加20***年度医保预算总额的医疗机构9家合计403万元，并上报市局终审。四是落实药品耗材带量采购。督促医疗机构按时完成约定量并及时回款，按照采购周期及时完成协议续签工作。上半年，完成国家药品集中带量采购第1批、第2批约定采购量，完成国家带量第2批第2年约定采购量上报并督促医疗机构完成协议签订，并完成国家带量第5批带量采购国家集中采购平台约定量审核上报。
（五）贯彻两部条例，提升医保基金监管质效。一是法制宣传凝共识。为做好新颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》（以下简称两部条例）宣传贯彻工作，进一步营造人人知法、人人守法的良好氛围，我局扎实开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月活动，通过培训座谈、实地走访、线上线下立体宣传，进一步提高监管机构、医药机构和参保群众的学法、知法、守法意识，共同维护基金安全。上半年，分发宣传册、折页共计1万余册，专题授课8场次，累计培训1200余人次。二是自查自纠找隐患。对照两部条例相关规定，细致摸排纳入基本医疗保险支付范围的所有医药服务行为和医药费用，自查自纠“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，本次自查自纠范围为20***年1月至20***年4月30日期间定点医药机构执行医保政策情况。截至目前，已完成全区全部194家定点医药机构自查自纠，其中59家不同程度存在违规情况，合计违规费用74.5万元，拟退回金额为11.9万元。三是依法监管见成效。经过长期实践与总结，我区医保基金日常稽核巡查和网上医疗费用审核已成常态，“双随机、一公开”监管和多部门联合执法检查也初见成效，医保基金综合监管模式已初步建立。上半年，现场巡查定点医药机构43家次，“双随机、一公开”监管检查32家次，多部门联合执法检查11家次，查处违规医药机构11家次，暂停医疗保险服务费用结算6家次，解除医疗保险服务协议1家。
二、20***年度下半年工作思路
下半年，我局将继续在省、市医疗保障局的指导和区委区政府的领导下，重点做好以下几方面工作：
（一）进一步强化党史学习教育。一是持续深化学习。通过中心组学习、专题辅导培训、主题党日活动等形式，持续抓好***总书记考察浙江重要讲话精神和重要回信精神，进一步发挥领导干部率先示范做用，带领全体党员沿着红色足迹学党史，努力在学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行上炼出真功夫。二是坚持以学促干。坚持以人民满意为根本目标，服务参保群众、服务定点医药机构，切实将党史学习教育成果转化为干事创业的强大动力，深入开展“我为群众办实事、我为企业解难题、我为基层减负担”专题实践活动，努力***医保工作在新时期、新环境、新要求下存在的各项难题，以优异成绩迎接建党100周年。三是践行以学促改。深入开展访民情察民意，发动全局党员干部深入基层，问需于民、问计于民，把学习教育的成果体现在转作风、优环境、促发展上，不断提高群众获得感、幸福感、安全感。
（二）进一步推进参保提质扩面。一是全力做好居民医保年度申报工作。指导好街道（镇）、社区（村）和学校过细做好年度申报通知和办理工作，做到“全员保”“及时保”“尽早保”，确保全区户籍人口参保率保持在全市前列。二是持续拓展“医银合作”深度和广度。加强与甬城农商银行的沟通交流，进一步深化和提升经办服务和参保资助等工作的质量效益。三是继续做好精准扶贫工作。加强与民政、残联等部门的沟通协调和对未参保的精准扶贫对象的走访帮扶，做到“认定一户、参保一户”，确保全额免缴参保率达到100%。此外，持续开展困难群众因病致贫返贫问题专项治理，实现困难群众应保尽保。
（三）进一步深化重点领域改革。一是迎接上级贯标验收检查。积极配合市局完成贯标验收，督促定点医药机构做好相关编码常态化维护，确保医保端国家编码与定点医药机构信息系统逐条关联对应。二是推进异地就医直接结算。加强与卫健部门协调对接，及时完成辖区内6家社区卫生服务中心异地就医定点医疗机构申报工作。三是加强定点医药机构协议管理。按照《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》基准分的规定条件，做好下半年医药机构定点准入工作。12月份，完成辖区内67家医疗机构和127家零售药店的协议续签。
（四）进一步提升经办服务质量。一是加强医保行风建设。坚持“您的满意，我的标准”服务理念，抓紧抓好教育培训，切实增强经办工作人员业务素质和服务水平，落细落实“干部走出柜台”、“提前服务、延时服务”，以优质贴心的服务提升办事群众体验感、满意度。二是提升“互联网+医保”服务。积极推广“浙江政务服务网”、“浙里办”APP等线上服务方式，做好问题收集反馈，进一步优化政务服务2.0平台医保服务事项的办事流程，提升办事体验。此外，继续开展医保电子凭证激活推广活动，充分调动定点医药机构、街道、学校和企业积极性，进一步提高激活率和使用率。三是提高基层经办质效。深入开展“请上来、走下去”的交流培训活动，不断提升基层医保经办能力素质，让群众在家门口即能享受优质高效的医保服务。
（五）进一步提升基金监管质效。一是完善部门协同联动机制。协调推进区级医保基金监管联动机制建立，积极运用联席会议、联合执法检查、联合培训、信息抄告、问题移送和对接沟通、处置反馈等各种方式履行好本单位涉及医保管理的具体职责，切实加强打击欺诈骗保工作的统筹协调，有效整合相关部门监管资源和手段，形成工作合力，提升监管绩效。二是建立定点医药机构沟通对接机制。深入开展“医?保同行真情为民”专题调研活动，通过“访民情、讲法规、凝共识”，推动医保和医药机构“双医联动、同向同行”，发挥江北区定点医药机构协会作用，建立沟通对接和问题反馈长效机制，及时做好定点医药机构指导帮扶工作。三是完善医保新政落地实施措施。在实地走访基层、企业和定点医药机构开展“三服务”活动的基础上，结合我区工作实际和群众期盼，积极完善配套措施，并及时向市医保局和区级有关部门提出共性问题解决建议，稳妥有序做好两部条例落地实施工作。
【篇四】医保工作总结及2024年工作计划
近年来，在区委、区政府的正确领导和市医保局的精心指导下，我局坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，践行“以人民为中心”的发展思想，紧紧围绕江西医保“1235”工程，聚力“强作风、优服务、展形象、树品牌”要求，踔厉奋发、勇毅前行，突出重点、统筹兼顾，积极做好各项工作，圆满完成了各项目标任务。现将工作开展情况报告如下:
1、着力抓好医保参保扩面工作，筑牢全民健康防护线
坚持把做好群众参保工作作为守护群众健康、夯实基金源头的基础性工作来抓，工作中，我们采取“到基层进社区入园区”等多方式多途径，全面加大政策宣传力度，不断提高企业和群众对医保政策的知晓度和参保主动性，切实做好参保扩面工作。20***年全区基本医疗保险参保人数达265273人，其中职工参保人数达29292人，居民参保人数达235981人，全区常住人口为26.27万人，常住人口参保率达100.9%，达到了稳定在95%以上的目标要求，有效构筑起群众健康保障的防护线，夯实了社会和谐稳定的基石。
2、着力抓好巩固拓展医保扶贫成果工作不放松，衔接助力乡村振兴
今年来，我局坚持把巩固医保扶贫成果有效衔接乡村振兴工作放在突出位置，做到责任不卸、劲头不松、力度不减。一是全面有针对性地加大政策宣传力度。针对脱贫攻坚期和过渡期之间医保政策调整较大的情况，印发了《致城乡居民及低收入和脱贫群众的一封信》，花大力气、下大功夫，组织乡镇发至三类监测对象和低五保等每一个困难家庭户中，并签字留存，切实让三类监测对象和低五保户等对象知晓政策调整情况，增强对政策调整的心理预期。二是着力抓好三类监测对象和低五保户等对象医保参保工作。下足绣花功夫，在做好符合条件对象资助参保的同时，重点对不再享受政府代缴而需自己缴费的原脱贫对象，采取一一核查、反复比对、强化乡镇责任等方式，保证贫困户应保尽保。目前全区共有1188名三类监测对象和9065名稳定脱贫户，参加居民医保9921人，参加职工医保332人，做到全面参保、应保尽保。三是切实抓好待遇保障工作。坚持落实好农村低收入人员待遇保障政策，做到应享尽享。在享受基本医疗保险、大病保险两道普惠性医疗保障待遇的基础上，今年来已为三类监测对象和低五保户等对象支付医疗救助资金900余万元，进一步减轻了生活困难人员的医疗负担。同时，实施了农村低收入人员慢性病办理“绿色通道”制度，做到随报随审、即报即办。目前已为228名三类监测对象和2285名脱贫户办理了慢性病认定，保障了农村低收入人员日常用药所需。四是全面推进多层次医疗保障体系建设。按照市局的统一部署，积极宣传推广“惠浔保”，广泛动员群众参保，尤其是采取区委办发文的方式号召机关事业单位干部职工带头参保，联合乡村振兴局、民政局、退役军人事务局等部门积极做好困难对象的帮扶资助参保，全区共有19651人参加了“惠浔保”，其中贫困对象参保达9194人，参保率达7.41%。目前全区“惠浔保”已理赔177.03万元，极大地减轻了重病大病群众尤其困难群众的医疗费用负担，为困难群众构筑了更为坚实的医疗保障屏障，有力防范了因病返贫致贫。
3、着力抓好医保基金监管强举措，切实守护好群众“看病钱”
坚持把打击欺诈骗保，守护好群众的“看病钱”、“救命钱”作为工作的重中之重，强化举措，加大力度。工作中，一方面围绕“面”上覆盖，加大组织力度，做到对区内定点医药机构稽核检查覆盖面。今年来，我局克服疫情防控、结对帮扶等人少事多困难，积极安排力量加强稽核检查，先后开展了基金稽核“春雷行动”、集中核查冒用死亡人员信息骗取医保基金违规行为专项行动、交叉检查专项行动等;另一方面围绕“点”上重点，加强数据分析，着力对医保基金使用量大的和数据异常的，有针对性地深入开展稽核检查，坚决打击欺诈骗保行为。今年来已对定点医药机构涉及违规问题下发医保基金追回通知书92份，追回医保基金285.24万元，处罚15.02万元，曝光案例63例，保持了严管态势，产生了有力的震慑。同时针对意外伤这一医疗费用审核的难点重点，联合保险公司加强勘定审核。一年来调查意外伤案件204件，发现问题件46件，拒付118.78万元。此外全面加强打击欺诈骗保宣传工作，积极组织开展了医保基金监管“春雷行动”集中宣传月活动并在市局领导下承办了现场启动仪式，聘请了社会监督员，广泛公布举报电话，大力营造了打击欺诈骗保的浓厚社会氛围。
4、着力抓好医保经办服务工作，不断提高群众满意度
紧紧围绕打造“满意医保”，提高群众办理医保业务的体验度、便捷度和满意度的目标，积极推进医保经办服务工作，不断提升服务群众水平。一是大力加强医保服务大厅规范化标识化建设。充分利用全区政务服务大厅搬迁调整的契机，按照国家医保局下发的服务大厅设置指南，做好相关设备标识的配备，做到标识清晰可见，切实提高医保服务大厅的办事氛围和环境。二是全面推行医保经办政务服务清单制。严格按照标准要求，做到事项名称、事项编码、办理材料、办理环节、办理时限、服务标准“六统一”，并予以公开公示，让群众清清楚楚业务办理要求流程，明明白白办事。三是大力推进“线上办、网上办、电话办”。积极推进医保电子凭证开通使用工作，至10月底全区医保电子凭证激活人数达187755人，激活率达71.14%，区内各定点医药机构医保电子凭证使用率始终保持在30%以上。今年来群众线上办理医保业务量大幅增长，做到了“数据多跑腿、群众少跑路”。四是全力推进“区、乡、村”三级医保经办体系一体化建设。按照“区有专厅、乡有专窗、村有专人”的目标要求，在区政务服务中心设立了“医保专厅”，在14个乡镇便民服务站设立了“医保专窗”，在127个村(社区)设立了“医保服务点”，全面构建起医保经办区、乡、村一体化服务体系，切实打通了医保服务群众的最后一公里，让群众在家门口就可以办理医保业务，提高了医保服务的便捷度和可及性。五是全面做好群众医保日常所需的保障服务工作。医保工作服务对象多，业务类型多，工作量大，且与群众日常生活息息相关。在日常工作中，我局积极克服人少事多的困难，坚持做好26万余名参保人员的参保登记、信息查询、信息变更、转移接续、转诊转院、慢病受理等工作，做好196家定点医药机构的对账结算以及区外异地结算等工作。同时我们要求经办人员认真细致地办好每项业务，热情周到地服务好每位群众，努力让群众在每一项具体业务的办理中感受到医保的温度，提升群众对医保的满意度。此外坚持执行好错时延时服务，方便群众在非工作日办理医保业务，以干部的辛苦指数提升群众的幸福指数。
5、着力抓好医保改革举措落实落地，不断增进群众健康福祉
按照上级的部署安排，积极抓好各项医保改革新举措在我区的落地生根。结合医保信息系统切换升级，组织好经办机构和医药机构做好十五项编码的贯标执行，夯实了医保信息化建设的基础，提升了医保信息化水平。积极做好“双通道”药品的医药机构准入和保障工作，满足群众对“双通道”药品的需求。及时推动医保目录调整落实落地，做好药品带量采购、取消医用耗材加成等一系列医保改革新举措的落实执行，一大批新药好药进入到医保目录内，一大批药品及医用耗材价格实现了大幅降价。今年来全区共推进实施集采药品10批212个品种，共采购费用527.87万元，平均降价55%，为群众减轻医药负担431.89万元，切实增进群众健康福祉。
6、坚持以党建工作为统领，统筹抓好各项工作
坚持以党建工作为统领，全面推进各项工作协调发展。坚持用***新时代中国特色社会主义思想教育武装全局党员干部，积极组织开展党的二十大精神学习交流活动等，引领全局党员干部增强 “四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。积极组织开展打造“四强四好”模范机关活动，定期组织开展主题党日活动，办好为民实事，不断提高党员干部的素质能力，提升机关效能。与此同时坚持围绕中心，服务大局，积极参与全区招商引资、创文创卫、信访维稳、挂点帮扶、森林防火等各项中心工作，为推进全区经济社区发展贡献医保力量。今年来已成功引进一家物流企业入驻沙城工业园。在疫情防控工作中，克服人手严重不足的困难，在保证了业务工作的同时，全面参与挂点小区和高速卡点防控、协助社区开展全员核酸检测等工作，为全区疫情防控工作做出了应有贡献。
2023年是贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是深化医疗保障制度改革的重要一年。新的一年里，我局将坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和***总书记视察江西重要讲话精神，坚持“强作风、优服务、展形象、树品牌”要求，按照“常规工作做扎实、重点工作求突破、特色工作创品牌”的思路，在统筹抓好各项常规性工作的基础上，突出重点，着力抓好以下几项工作。
1、坚持不懈抓好巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。坚持把巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作放在突出位置，狠抓不放松。着力点是围绕“就医有保障，坚决防止因病返贫致贫”的目标，继续下足绣花功夫，做实做细各项基础性工作，确保各项医保政策落地生根，确保困难对象各项政策应享尽享。重点是结合2023年城乡居民医保参保工作，坚决做好困难对象的组织动员和资助参保工作，确保困难对象应保尽保、应资尽资，全面参保、不漏一人，切实为贫困对象筑牢健康保障网。做好重特大疾病医疗保险和救助制度推进工作，发挥医疗救助的兜底保障功能，有效减轻困难群众医疗费用负担，切实防范化解因病返贫致贫风险。
2、持续推进“区、乡、村”三级医保经办体系建设。在今年“建运”的基础上，着力向“规范提升”上迈进。采取多轮次多途径的方式，在前期培训的基础上全面加强对乡村经办人员的培训。不仅培训业务操作，更加注重对医保政策的培训，不断提高乡村经办人员对医保政策业务的理解力和把握力，努力让乡村经办人员如同一个个火种一样扎根在乡村基层，既为群众办理医保业务，更向群众宣讲医保政策，从而全面拓展群众获取医保政策知识的途径，让群众通过更加密切的身边人就可以办理医保事项、了解医保政策，更加提高群众对医保政策的知晓度、理解度和满意度，更加打响医保事项“舒心享爽心办暖心帮”的品牌。
3、坚决打好打击欺诈骗保这个持久战。坚持围绕守护好群众的“救命钱”、维护基金安全这个根本，推进打击欺诈骗保这个持久战走深走实。一是方法上重创新。重点是积极推动运用好医保智能监控子系统，发挥智能监控子系统哨兵卫士的作用，增强基金监管的针对性和有效性，实现基金监管由“大海捞针”向“智能化精细化”转变。二是力量上借外力。进一步加强同保险公司的合作，加强联合检查力度，尤其是强化对意外伤等难点领域的监管，强化发挥驻院代表的探头作用，切实克服监管力度不足的问题。三是力度上求协同。全面推进“行纪、行刑结合”工作，既查违规使用医保基金的问题，更查违规使用医保基金背后涉纪涉法问题，积极做好信息移交、部门协同，切实增强打击欺诈骗保的部门合力和震慑效应。
4、着力深化医疗保障制度改革。坚决落实好上级深化医疗保障制度改革的一系列部署安排，积极勇争先、作示范、创特色。按照全区“深化医疗卫生体制改革组建医疗集团”的统一部署，秉承“三医联动”的思路，积极主动参与相关改革工作，为全区“深化医疗卫生体制改革”贡献医保力量。与此同时，更加注重宣传工作，切实扩大医保工作的社会知晓面和美誉度，积极打造“有特色有声音有影响”的医保品牌。
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